Lapsen vanhemman jäsentietolomake

Täytä jäsentietolomake liittyäksesi yhdistyksen jäseneksi retiniitikkolapsen vanhempana. Retiniitikkolasten vanhemmat voivat olla Retina ry:n varsinaisia jäseniä siihen asti, kunnes lapsi täyttää 15 vuotta. Retina ry:n hallitus käsittelee hakemukset seuraavassa kokouksessaan.

*:lla merkityt kentät ovat pakollisia.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Vanhemman etunimi *

Vanhemman sukunimi *

Kotikunta *

Lähiosoite *

Postinumero *

Postitoimipaikka *

Sähköposti (nimi@domain.fi) *

Puhelinnumero *

Retiniitikkolapsen etunimi *

Retiniitikkolapsen sukunimi *

Retiniitikkolapsen syntymäaika (PP.KK.VVVV) *

Lääkärin toteama perinnöllisen verkkokalvosairauden diagnoosi *

Miten sait kuulla Retina ry:sta? (voit valita useamman)

• Silmälääkäriltä
• Sosiaalityöntekijältä
• Kuntoutusohjaajalta
• Internetista
• Oikeuksienvalvonnan asiantuntijalta

Muualta, mistä?

Haluan Retina-lehden: (voit valita useamman) *

• Daisy-äänitteenä
• PDF-tiedostona
• En halua Retina-lehteä

Haluan jäsentiedotteen: (voit valita useamman) *

• Painettuna
• Daisy-äänitteenä
• PDF-tiedostona
• En halua Retina-lehteä

Kiinnostaisiko sinua toimia yhdistyksessä? *

• Kyllä
• Ehkä
• Ei

Voimmeko antaa tämän lomakkeen tietoja salassapitovelvollisen lääkärin tai tutkijan käyttöön? *

• Kyllä
• Ei

Kertoisitko jotain itsestäsi? Esim. ammatti, koulutus, harrastukset, kiinnostuksen kohteet, tms.

Henkilötietojen käsittely *

• Hyväksyn henkilötietojeni käsittelyn tietosuojaselosteen mukaisesti *

Lue lisää tietosuojaselosteesta

Lähetä