RETINA ry

Perinnöllistä
verkkokalvon­rappeumaa sairastavien
puolestapuhuja

Siirry valikkoon

Linkki valikkoon

RP-uutiset 2/2010

Miten vaurioitunut verkkokalvo tulevaisuudessa korvataan?

Teksti: Professori, ylilääkäri Hannu Uusitalo, Tampereen yliopisto, TAYS, SILK

Suomessa samoin kuin muissakin länsimaisissa hyvinvointivaltioissa silmälääketiede on suurelta osin voittanut silmän etuosan sairauksien aiheuttamat näkövammaisuuden syyt. Kaihi, joka edelleen on maailmanlaajuisesti erittäin merkittävä ja kehitysmaissa johtava näkövammaisuuden aiheuttaja, hoidetaan nopeasti ja tehokkaasti kaihileikkauksella. Silmän etuosan tulehdukset ovat taas suurelta osin vähentyneet jo parantuneen hygienian ja kehittyneiden antibioottien ansiosta.

Tämän seurauksena verkkokalvon ja näköhermon sairauksien kuten retinitis pigmentosan, verkkokalvon ikärappeuman, glaukooman ja diabeettisen retinopatian merkitys ja osuus näkövammaisuuden aiheuttajina on voimakkaasti kasvanut. Vaikka osaan näistäkin sairauksista on kehitetty uusia tehokkaita hoitomenetelmiä, ne aiheuttavat edelleen ¾ näkövammaisuudesta.

Tampereella toimiva eri yliopistojen, tutkimuslaitosten ja yritysten silmä- ja näkötutkimuksen yhteistyöorganisaatio SILK on erityisesti keskittynyt näiden kroonisten näkövammaisuutta aiheuttavien silmäsairauksien tutkimukseen ja uusien hoitomenetelmien kehittämiseen. Yksistään Tampereella silmätutkimuksen piirissä työskentelee jo useampia kymmeniä tutkijoita.

Verkkokalvo on osa keskushermostoa, ja sen hermosoluille on tyypillistä se, että ne eivät enää ihmisen aivojen kehittymisen jälkeen kykene jakaantumaan. Vaurioitunut verkkokalvo ei kykene itsekseen uusiutumaan. Tämän vuoksi vaurioitunutta tai tuhoutunutta verkkokalvoa korvaamaan on pyritty kehittämään uusia hoitovaihtoehtoja. Näissä on nähtävissä kaksi erillistä kehityslinjaa.

Suomalaiset mukana keinonäkötutkimuksessa

Sokeaan silmään on kehitetty näkemisen mahdollistavia uusia apuvälineitä, joista verkkokalvolle, näköhermoon tai näköaivokuorelle asennettavat elektroniset keinonäkölaitteet edustavat teknistä ratkaisua näkövammaisuuden hoitoon. Menetelmässä muodostetaan pienen, usein silmälasisankoihin asennetun videokameran avulla ulkomaailmasta kuva, jota sitten käsitellään niin, että se on siirrettävissä joko langattomasti tai pieniä johtimia pitkin silmän sisään tai suoraan näköaivokuorelle.

Silmän sisään asennetut implantit voidaan asentaa verkkokalvon päälle, jolloin ne stimuloivat verkkokalvon vielä toimivia soluja ja aikaansaavat näin näköaistimuksen. Verkkokalvoon asennettavassa implantissa voi olla myös valoa aistiva osa, jolloin erillistä kameraa ei tarvita vaan silmän oma optinen järjestelmä tuottaa näköaistimukseen tarvittavan kuvan.

Tällaisia implantteja on maailmalla jo asennettu tutkimusmielessä vaikeasti näkövammaisten potilaiden silmiin. Tulokset ovat olleet lupaavia, mutta kyseiset menetelmät eivät ole vielä laajaan kliiniseen käyttöön soveltuvia. Erityisesti tarvitaan lisätietoa laitteiden ja niissä käytettävien materiaalien pitkäaikaisvaikutuksista silmässä ja aivoissa.

Tutkimuksessa on mukana myös suomalaisia tutkijoita. Yhteistyössä mm. japanilaisen Tohukun yliopiston kanssa Tampereen teknillisen yliopiston professorit Jari Hyttinen ja Minna Kellomäki, Solu- ja kudosteknologiakeskus Regean silmätutkimuksesta vastaava dosentti Heli Skottman sekä Tampereen yliopiston silmätautiopin tutkijat ovat kehittämässä näköimplanttien tekniikkaa ja erityisesti niiden pintaominaisuuksia sellaisiksi, että ne mahdollisimman hyvin soveltuisivat laajempaakin kliiniseen käyttöön.


Kuvateksti:
Erään keinonäkölaitteen toimintaperiaate. Silmälasisankoihin kiinnitetyn kameran avulla tuotetaan kuvaa, jota käsitellään ja siirretään silmään asennettuun implanttiin, joka sähkoisesti stimuloi verkkokalvon toimivia hermorakenteita ja tuottaa näköaistimuksia.

Kantasoluista uusia verkkokalvon soluja

Uutta toivoa verkkokalvosairauksien hoitoon ovat tuoneet kehitteillä olevat kantasoluihin perustuvat uudet hoitomenetelmät. Niiden avulla pyritään estämään verkkokalvon tuhoutuminen tautiprosessin aikana tai korvaamaan vaurioitunutta verkkokalvoa uusilla erilaistetuilla verkkokalvosoluilla.

Lähtömateriaalina näissä menetelmissä voidaan käyttää joko ihmisen alkion kantasoluja tai potilaalta itseltään ihosta otetusta koepalasta eristettyjä ja geneettisesti manipuloituja ns. indusoituja kantasoluja, joita sitten erilaistetaan kasvatusolosuhteita säätelemällä erityyppisiksi verkkokalvon soluiksi.

Tampereen silmätutkimuskeskuksessa tätä kehitystyötä tehdään Solu- ja kudosteknologiakeskus Regeassa, dosentti Heli Skottmanin johtamassa silmäryhmässä. Regeassa on onnistuttu kehittämään ensimmäisenä menetelmä, jossa sekä ihmisen alkion kantasoluista että indusoiduista kantasoluista voidaan erilaistaa verkkokalvon pigmenttiepiteelisoluja niin, että erilaistamismenetelmässä ei käytetä eläinperäisiä materiaaleja. Näin erilaistettuja soluja voidaan jatkossa käyttää potilaiden hoidossa ilman, että nämä eläinperäiset aineosat aiheuttavat ongelmia esimerkiksi immunologisten reaktioiden muodossa.

Erilaistamisen lopputuloksena verkkokalvon pigmenttiepiteeli saadaan soluviljelmissä kauniiksi yksikerroksiseksi solukoksi, joka vastaa ihmisen verkkokalvon solukkoa rakenteellisesti ja toiminnallisesti. Seuraavaksi tavoitteena on siirtää soluja koe-eläimen ja tämän jälkeen ihmisen silmään.

Kuvateksti:  
Ihmisen alkion kantasoluista erilaistettuja verkkokalvon pigmenttiepiteelisoluja, jotka sekä rakenteellisesti että toiminnallisesti muistuttavat ihmisen verkkokalvon soluja. (Kuva: Kati Juuti-Uusitalo)

Erilaistettuja soluja voidaan hyödyntää monipuolisesti

Verkkokalvon pigmenttiepiteelisolut ovat verkkokalvon muiden solujen hyvinvoinnista ja toiminnasta huolehtivia soluja. Niiden toiminnan häiriintyminen tai kuolema aiheuttaa väistämättä vakavia vaurioita verkkokalvon aistinsolujen toimintaan. Pigmenttiepiteelisolujen vaurioituminen onkin merkittävässä roolissa monen verkkokalvosairauden, esimerkiksi retinitis pigmentosan ja ikärappeuman synnyssä. Vaurioituneiden pigmenttiepiteelisolujen korvaaminen terveillä soluilla voi pysäyttää näiden sairauksien kehittymisen.

Erilaistettuja soluja voidaan tulevaisuudessa käyttää sairauksien hoidossa myös kasvattamalla ne pieniin kapseleihin, jotka sijoitetaan silmään. Muokatut solut muodostavat näin eräänlaisia solutehtaita, jotka tuottavat verkkokalvosairauksien hoitoon tarvittavia kasvutekijöitä tai lääkeaineita.

Erilaistettuja soluja käytetään myös verkkokalvosairauksien kokeellisina malleina, joiden avulla niiden hoitoon haetaan esimerkiksi uusia lääkehoitoja tai tutkitaan lääkkeiden ja kemikaalien turvallisuutta. Tulevaisuudessa näin voidaan kehittää yksilöllisiä, potilaalle räätälöityjä, tehokkaita ja turvallisia hoitoja. Kantasolututkimus ja niihin perustuvien hoitomenetelmien kehitystyö vaatii monien eri osaajien yhteistyötä.

Monitieteistä yhteistyötä

SILK tutkimusverkoston tutkimusideologia perustuu monitieteiseen yhteistyöhön, joka onkin ainoa mahdollisuus modernin, laadukkaan tutkimuksen läpiviemiseen. Yksin Tampereella silmätutkimukseen osallistuu tutkijoita Tampereen yliopistosta, Tampereen teknillisestä yliopistosta, VTT:stä ja monesta yrityksestä. Tutkimusverkostoon kuuluu oleellisena osana tutkimusryhmiä myös Kuopion ja Helsingin yliopistoista. Tutkimusyhteistyötä tehdään lisäksi useiden kansallisten ja kansainvälisten tutkimuskeskusten kanssa. Parhaimmillaan työ on omien alueidensa osaajien: solubiologien, insinöörien, silmälääkärien, farmakologien ja monien muiden osaajien välistä kiehtovan inspiroivaa yhteistyötä. Yhdistävänä tekijänä kaikilla on palava kiinnostus silmän ja näkemisen ihmeelliseen maailmaan ja päättäväinen asenne asetettujen tavoitteiden saavuttamiseen.

Silmätutkimusyhteistyö on saanut jo merkittävää tunnustustakin. Muutama viikko sitten Suomen Akatemia palkitsi Heli Skottmanin myöntämällä hänelle Akatemiapalkinnon tieteellisestä rohkeudesta. Kaikkien meidän silmätutkijoiden puolesta parhaat onnittelut Helille!

Kuvateksti: SILK-hankkeen johtaja prof. Hannu Uusitalo

Terveiset ARVO-kokouksesta

Teksti: LT Sirkka-Liisa Rudanko

Osallistuin toukokuussa antoisaan ARVO 2010 -kokoukseen Fort Lauderdalessa Floridassa. Ohjelma tarjosi monipuolisen katsauksen ajankohtaiseen näön ja silmätautien tutkimukseen, kun näkötutkijat ympäri maailmaa kokoontuivat perinteiseen, vuotuiseen kokoukseensa. Ohjelmaan sisältyi runsaasti myös retinitiksiä koskevia esityksiä. Osallistuin samalla myös ARVO-kokouksen yhteydessä vuosittain pidettävään Retina Internationalin lääketieteellisen asiantuntijaryhmän kokoukseen, missä eri maiden jäsenyhdistysten tutkijaedustajat kertoivat ajankohtaista omista ja/tai oman maansa retinitis-tutkimuksista.

Verkkokalvon perinnöllisiä rappeumia (retinitiksiä) esiintyy tiettävästi kaikkialla maapallolla. Koska niihin ei vielä toistaiseksi ole parantavaa hoitoa ja ne ovat useimmiten luonteeltaan eteneviä, seurauksena on usein näkövammautuminen ja huomattavan usein sokeuskin. Suomessa noin 9 % kaikista näkövammoista ja 23 % 18–64-vuotiaiden näkövammoista johtuu retinitiksistä (THL näkövammarekisteri 2008).

Alan perus- ja kliininen tutkimus jatkuvat vilkkaina sekä lännessä että idässä.
Retinitiksiä aiheuttavia geenejä ja niiden mutaatioita tunnetaan jo runsaasti, ja uutta tietoa syntyy nopeaan tahtiin. Tähän mennessä ns. täsmähoitona toteutettava geeniterapia on arvioitu lupaavimmaksi retinitiksien hoidoksi. Monissa maissa onkin viime vuosina käynnistetty selvityksiä, joilla etsitään yhteyksiä retinitiksien kliinisen taudinkuvan (fenotyyppien) ja geenivirheiden (genotyyppien) välillä. Yhdysvalloissa National Eye Institute (NEI) pyrkii saamaan aikaan ihmisen suoni- ja verkkokalvogeenien DNA-kirjaston. Tavoitteena on helpottaa ja nopeuttaa potilaiden geenivirheiden tunnistusta ja jatkossa myös sopivaan hoitoon ohjausta.

Retinitis pigmentosa

Retinitis pigmentosa (RP) on yleisin verkkokalvon perinnöllisistä rappeumista. Tautigeenit ja niiden mutaatiot vaikuttavat taudin puhkeamisikään, vaikeusasteeseen, ilmiasuun, verkkokalvon toimintaan ja taudin etenemiseen. Tri Eliot Berson Bostonista kertoi, että RP-syndrooman vaikeusaste voi huomattavasti vaihdella tämän syndrooman aiheuttaneesta geenimutaatiosta riippuen. Tri Paul Kenna Dublinista oli osoittanut, että RP:n periytymistapa voi vaikuttaa suuresti taudin hoidettavuuteen. Hän kertoi autosomaalisen dominantin RP:n geeniterapian kehittämisen ja toteutuksen olevan olennaisesti vaikeampaa kuin RP:n muiden periytymismuotojen kohdalla.

Leberin kongenitaalinen amaurosis

Leberin kongenitaalinen amaurosis (LCA) on varhaislapsuudessa ilmenevä vakava verkkokalvosairaus, joka luetaan retinitis pigmentosa -tyypin rappeumiin.
Sairaus on onneksi harvinainen. Se johtaa usein sokeuteen jo ensimmäisen elinvuoden aikana. Vaikean näkövamman epäily syntyy tavallisesti lapsen ollessa vain muutaman kuukauden ikäinen.

ARVO-kokouksen ohjelmiin sisältyi kuvauksia LCA:n kliinisestä taudinkuvasta, elektrofysiologiasta, patologiasta, biokemiasta ja molekyyligenetiikasta.

LCA:n geenihoito

LCA-mutaatioita tunnetaan useita. Viime aikoina on erityisen painoarvon saanut taudin RPE65-mutaatio, jonka korjauksesta geeniterapian avulla on julkaistu suurta huomiota herättäneitä tutkimuksia. Useampikin tutkimusryhmä on saanut lupaavia tuloksia siirtämällä AAV-virusvektorin avulla terveen geenin LCA-potilaan verkkokalvon alle. Ihmisten kliiniset hoitokokeilut aloitti lontoolainen tutkija Robin Ali vuonna 2007. Nyt on käynnissä kolme projektia Yhdysvalloissakin.

Onnistuneen hoidon jälkeen on todettu sokeiden LCA-potilaiden näkökentän herkkyyden ja käytännön toimintakyvyn, mm. omatoimisen liikkumiskyvyn merkitsevää paranemista. Yli 30 potilasta on jo saanut em. hoidon, ja heidän näkötilanteensa seuranta jatkuu. Hoidon turvallisuutta arvioidaan tarkkaan.

Uudet lääkkeet

Kanadalainen tutkija tri Rob Koenekoop kertoi ARVO:ssa uusimmasta lääkeainetutkimuksestaan, joka ihmisille tehdyssä kliinisessä hoitokokeilussa tuotti lyhyessä hoitoajassa yllättävän hyvän hoitovasteen. Kyseessä on LCA:n synteettinen 9-cis-retinal -johdannainen, joka oli eläinkokeissa tehonnut LCA:n LRAT- ja RPE65- mutaatioiden hoitoon. Sitä annettiin nyt suun kautta 7 vuorokauden ajan kolmelle sokealle koehenkilölle, joiden iät olivat 10, 12 ja 38 vuotta. Hoidettujen näkö ja toimintakyky paranivat merkitsevästi 7 vuorokauden kuluttua hoidon aloituksesta. Laajennettu tutkimus ja hoidettujen seuranta jatkuvat. Hoidon turvallisuutta ja tehoa seurataan tarkasti.

Lasten retinitis -sessiossa prof. Peter Humphrey Dublinista arvioi, että jatkossa saattaa löytyä sellaisiakin uusia lääkkeitä, jotka eivät ole yksittäisen mutaation täsmälääkkeitä vaan joita voidaan käyttää useidenkin erilaisten geenimutaatioiden aiheuttamien retinitiksien hoitoon. Tämä hyvin arvostetun geenitutkijaprofessorin varovainen kannanotto antaa hieman toivoa siitä, että tulevina vuosina löytyisi myös laajakirjoisempia retinitiksen hoitoja, jolloin tarkka geenimutaation tunnistaminen ei olisi aina välttämätöntä.

Nano-oftalmologia

Nanoteknologian alan tutkijat suuntaavat tutkimuspanostaan myös uusien silmälääketieteellisten hoitosovellutusten kehittämiseen. Tavoitteena on mm. löytää mullistavan tehokkaita uusia hoitoja sokeutta aiheuttaviin sairauksiin, kuten verkkokalvon keskeiseen ikärappeumaan, glaukoomaan ja perinnöllisten verkkokalvorappeumien hoitoon. Nanoteknologian keinoin tavoitellaan mm. seuraavaa:

1. Uudet, tehokkaat nanolääkkeet

Pienet, nopeat nanohiukkaset kuljettavat lääkkeet ja vasta-aineet tehokkaasti silmänpohjien kudoksiin, jolloin sinne saadaan nykyistä suuremmat lääkeainepitoisuudet. Vesiliukoiset lääkkeet läpäisevät helposti silmien kudoksia. Kyseeseen tulevat mm. silmätipat, ruiskeet ja hitaasti lääkettä vapauttavat kapselit.

Lääkkeiden paikalliset ja systeemiset sivuvaikutukset ovat vähäisempiä, kun lääkeannoksia voidaan pienentää eikä niitä tarvitse nauttia suun kautta.

Nanoteknologian avulla kostean ikärappeuman ruiskehoidolla on saatu silmän lasiaiseen korkeampia lääkepitoisuuksia, mikä vähentää silmänpohjan uudissuonituksen uusiutumisvaaraa ja ehkäisee tai hidastaa näön heikkenemistä.

Koska lääkkeiden vaikutusaika pitenee, voidaan pidentää kosteasta ikärappeumasta kärsivien potilaiden silmänsisäisten lääkeruiskeiden väliä ja mahdollisesti kehittää jopa vuodenkin vaikutusajan omaavia silmänsisäisiä hitaasti vapautuvia lääkkeitä.

Pienten nanohiukkasten avulla voidaan periaatteessa vaikuttaa monella tavoin verkkokalvon solujen biokemiallisiin reaktioihin ja aineenvaihduntaan. Tutkijat ovat todenneet mm., että nanopartikkelien avulla voidaan tehostaa verkkokalvon keskeisen ikärappeuman yhteydessä rappeutuviin soluihin kertyvän lipofuskiinin metaboloitumista.

2. Geeniterapia

Nanoteknologian käyttöä voidaan suunnitella käytettäväksi myös verkkokalvorappeumien geeniterapiassa, jos kliinisten hoitokokeilujen tulokset ovat jatkossakin myönteisiä ja geeniterapiaa ryhdytään todella käyttämään perinnöllisten silmänpohjarappeumien hoitoon.

Alan tutkijat olettavat nykyvaiheessa, että nanopartikkeleita voidaan ehkä käyttää geneettisen materiaalin turvalliseen, tehokkaaseen ja spesifiseen siirtämiseen haluttuihin soluihin. Tähän asti geeniterapiassa on käytetty pääasiassa virusvektoreita, mutta nanoteknologialla siirrot voisivat periaatteessa tapahtua tehokkaammin ja ilman vastaanottajan immunisoitumisvaaraa tai muita virusvektoreiden riskejä. Nanomateriaalien oftalmologisen käytön turvallisuutta pitää kuitenkin vielä selvittää perusteellisesti.

3. Hermosoluja suojaava hoito

Nanopartikkeleita on käytetty neurotrofisten faktoreiden silmänsisäisessä siirrossa mm. retinitis pigmentosan ja glaukooman kliinisissä hoitotutkimuksissa. Kiliaarisia neurotrofisia faktoreita on käytetty jo vaiheen II-III kliinisissä tutkimuksissakin.

4. Nanorakenteet

On ideoitu nanoteknologian soveltamista elävien kudosten ja myös silmien ja näköratojen vaurioituneiden kudosten korvaamiseen ja korjaamiseen. Ajan mittaan pystytään ehkä kehittämään uusia hermokudoksien hyvin sietämiä materiaaleja. On jopa osoitettukin, että eräät nanosäikeet voivat edistää näköratojen aksonien regeneraatiota.

Johtopäätöksiä

ARVO-kokouksen monipuolinen retinitis-ohjelma innosti miettimään kotimaan retiniitikoiden tilannetta silmäterveydenhuollossa. Ajan mittaan pystyttäneen tutkimustyön nykyvauhdilla kehittämään ainakin yksi vaikuttava, näön menetystä ehkäisevä ja näköä parantava hoito johonkin retinitis-mutaatioon.

Huomattavia kansallisia geenimutaatioeroja tiedetään esiintyvän. Suomalaisia retinitiksen geenivirheitä pitäisi tuntea nykyistä paremmin. Koska suomalaiseen alkuperäisväestöömme on ylipäätään tullut suhteellisen vähän ulkopuolista geeniainesta, voivat väestömme retinitis-virheet poiketa paljonkin muissa länsimaissa esiintyvistä. Suomalaisten retiniitikoiden DNA-kartoituksilla syntyy ajan mittaan arvokasta tietoa, joka edistää heidän auttamistaan mahdollisimman järkevällä tavalla. Mahdollisesti molekyyligeneettiset testaukset tulevatkin sisältymään retinitis-klinikoiden diagnostisiin perustutkimuksiin.

Kuvateksti:
Sirkka-Liisa Rudanko piti aiheesta luennon Retina Dayssa 23.9.2010 Iiriksessä.

Suomalaiset retinitis-geenivirheet

Teksti: Anna-Kaisa Anttonen, LKT

Kirjoitus perustuu lyhyeen esitykseen, joka pidettiin Retina Day -tapahtumassa 23.9.2010.

Retinitis pigmentosaa (RP) aiheuttavia geenivirheitä eli mutaatioita on tähän mennessä tunnistettu useista eri geeneistä. Yhteensä näitä tunnistettuja geenejä tai geenipaikkoja on ainakin 45, ja niistä uusimmat on löydetty tämän syksyn aikana. Näiden tunnettujen geenien ajatellaan kattavan reilut puolet RP geeneistä – useita geenejä on siis vielä paikantamatta.

RP:n tavallisin periytymistapa on autosominen peittyvä periytyminen, joka havaitaan noin 50-60 %:lla potilaista. Autosomissa peittyvästi periytyvä RP (arRP) voi aiheutua 23 eri geenin mutaatioista. Lisäksi on tunnistettu 4 geenipaikkaa, joissa varsinainen RP:n aiheuttava mutaatio on vielä löytymättä. Yleisin arRP:a aiheuttava geeni on USH2A, jonka mutaatiot voivat aiheuttaa myös Usherin oireyhtymä tyyppi 2:ta.

Seuraavaksi yleisin RP:n periytymistapa, noin 30-40 %, on autosominen vallitseva periytyminen. Autosomissa vallitsevasti periytyvän RP:n (adRP) taustalta on tunnistettu 18 geeniä. Näistä yleisin on rodopsiini (RHO).

X-kromosominen periytymistapa havaitaan 5-15 %:lla RP potilaista. X-kromosomista on tunnistettu kaksi RP-geeniä, joista yleisin on RPGR, ja 4 geenipaikkaa.

Yksittäisen potilaan kohdalla mutaatiodiagnostiikka on haasteellista. Joskus potilas on sukunsa ainoa retiniitikko, jolloin periytymistapaa ei voida varmasti päätellä. Nykyisin tarjolla olevista testeistä, kuten tunnettujen mutaatioiden testauksesta, ei välttämättä ole hyötyä suomalaisilla potilailla. Kyselimme eri yliopistosairaaloiden perinnöllisyyslääketieteen yksiköistä, Väestöliitosta ja Folkhälsanin perinnöllisyysklinikalta tehtyjen, tunnettuja mutaatioita tunnistavien testien tuomaa apua diagnostiikassa ja havaitsimme, että testi löysi RP-syyn ainoastaan noin kahdella potilaalla kymmenestä. Suomalaisten potilaiden mutaatiot ovat todennäköisesti joitain muita, vielä tuntemattomia mutaatioita, joiden tunnistamiseen tarvitaan uusia menetelmiä.

Yleisimpien RP-geenien läpisekvensointi on tunnettujen mutaatioiden tunnistamista kattavampi tutkimus. Sen avulla ei kuitenkaan tällä hetkellä voida tehdä kaikkien tunnettujen RP geenien testausta, vaan esimerkiksi peittyvästi periytyvään RP-testiin on valittu yleisimmät seitsemän geeniä.

Eniten toiveita herättää tällä hetkellä eksomisekvensointi, joka tarkoittaa perimän kaikkien geenien merkityksellisten, valkuaisaineita koodaavien alueiden tutkimusta. Ensimmäiset julkaisut tämän tekniikan käytöstä tautigeenien tunnistamisessa ilmestyivät tammikuussa 2010. Eksomisekvensoinnin on ajateltu sopivan hyvin RP-geenivirheiden löytämiseen, koska sen avulla voitaisiin ohittaa periytymistavan arviointiin ja lukuisten eri geenien testaamiseen liittyvät ongelmat. Tulevaisuudessa eksomisekvensointi tullee auttamaan myös suomalaisten RP-geenivirheiden löytämisessä.

Tappisolutuhon mysteeri

Teksti: Outi Lehtinen

Retinitis pigmentosa (RP) on etenevä verkkokalvorappeuma, jonka esiintyvyys väestössä on arviolta 1:3500. Tauti on sekä geneettisesti että kliinisesti hyvin monimuotoinen. Tähän mennessä siihen liittyviä geenejä on löydetty jo yli 40. Tauti voi ilmetä lapsuudessa, nuoruudessa tai vasta aikuisiällä. Näköaistinsolujen tuhoutumisnopeus vaihtelee jopa saman perheen sisällä, vaikka geenivirhe olisi täsmälleen sama.

Ihmisen verkkokalvolla on kahdenlaisia valoaistinsoluja: noin 120 milj. sauvaa ja 6 milj. tappia. Tappien tiheys on suurin näkökentän keskellä (alle 10 asteen keskikenttä). Sauvoja on eniten 15 asteen kohdalla, ja ne harvenevat vähitellen näkökentän laitoja kohti.

RP:ssä jokin sauvasoluissa ilmenevä geenivirhe johtaa sauvojen vähittäiseen kuolemiseen. Tuhoutumismekanismi tunnetaan: se on apoptoosi eli ohjelmoitu solukuolema. Vaikka vika on sauvoissa, taudinkuvaan kuuluu poikkeuksetta myös tappisolujen tuhoutuminen. Se etenee keskeltä reunoja kohti ja alkaa siinä vaiheessa, kun suurin osa sauvoista on jo menetetty. Etenemisnopeus on verrannollinen sauvojen tuhoutumisnopeuteen. Hitaasti edenneessä taudissa myös tapit kuolevat hitaasti.

Sauvojen kadotessa hämäränäkö heikkenee ja näkökenttä kapenee pieneksi putkeksi. Liikkuminen hankaloituu, mutta muuten tällaisellakin näöllä pärjää nyky-yhteiskunnassa melko hyvin niin kauan, kuin tappisolut toimivat. Tappien avulla ihminen näkee tarkasti ja erottaa värit, kunhan sytyttää hämärän tullen lamppuun valon. Tappien menettäminen aiheuttaakin retiniitikolle sauvakatoa suuremman haitan. Edessä on lopullinen sokeutuminen.

Miksi terveet tappisolut kuolevat?

Mysteeriin on tarjottu useita selityksiä. Sauvoista on löydetty tappien elinkykyä lisäävä tekijä RdCVF, jonka puute saattaa näivettää tapit. Sauvat kuluttavat runsaasti happea, ja rappeutuva verkkokalvo joutuu reaktiivisen happiylimäärän vuoksi tuhokierteeseen (aiheesta enemmän ks. RP-uutiset 2/2006, www.retina.fi/RP_uutiset.php). On myös arveltu, että kuolevista sauvoista tai Müllerin gliasoluista vapautuisi tappeja vahingoittavia aineita. Äskettäin on löydetty uusi mekanismi, joka voi osaltaan selittää arvoitusta.

Yhtä outoa kuin terveiden tappisolujen tuhoutuminen on se, ettei päinvastainen tilanne noudata samaa kaavaa. Pysyvä hämäräsokeus ja muut harvinaiset tappisolujen geenivirhetaudit eivät nimittäin vahingoita mitenkään sauvoja. Ristiriita sai Claudio Punzon, Karl Kornackerin ja Constance Cepkon käynnistämään Harvardin yliopistossa tutkimusprojektin, jonka tuloksia on julkaistu ja kommentoitu useissa tiedelehdissä.

RP-hiirimallit avuksi

Ihmisen ja hiiren verkkokalvot ovat rakenteeltaan hyvin samanlaiset. Tutkimuksessa käytettiin neljää yleistä RP-hiirimallia, joiden sauvasolujen geenimutaatio tappaa ensin sauvat ja sitten tapit. Vaikka solutuhojen aikataulu on erilainen eri hiirimalleilla, yhtäläisyyksiä on niin paljon, että solukuolemien takana voi olla yhteinen mekanismi.

Tutkijaryhmä analysoi kuolevien sauvojen ja tappien yleistä geeniekspressiota (geenien sisältämien ohjeiden lukemista proteiineiksi) sirutekniikan avulla. Näin saatiin käsitys lähes 200 geenin aktiivisuudesta eri ajankohtina solutuhon edetessä. Tuloksista kävi ilmi, että lähes 35 % aktiivisista geeneistä liittyi solujen aineenvaihduntaan. Huomio kiinnittyi erityisesti insuliini/mTOR-signaalinvälitysreaktioon, joka säätelee tärkeitä soluaineenvaihdunnan tapahtumia. Sen löytyminen kuolevien sauva- ja tappisolujen yleisessä geeniekspressiotestissä viittaa siihen, että solukuolemat ja kyseinen reaktiotie liittyvät jotenkin yhteen.

mTOR on kinaasientsyymi, joka normaalioloissa edistää solussa runsaasti energiaa vaativia prosesseja, kuten proteiinisynteesiä. Ravinnon tai hapen puutteen aiheuttamassa stressitilanteessa aktiivisen mTORin määrä vähenee ja energiaa vaativat toiminnot hiljenevät. Tutkijat havaitsivat, että kaikkien neljän eläinmallin tappisoluissa oli sitä vähemmän mTOR-aktiivisuutta, mitä pidemmälle solutuho eteni.

Jos ravinnon tai hapen saanti on uhattuna, solut pyrkivät luonnollisesti korjaamaan tilanteen. Lisäkokeet osoittivatkin, että glukoosinkuljettaja GLUT-1 ja hapenpuutteen indusoima transkriptiotekijä HIF1 olivat säätyneet korkealle tasolle kaikkien RP-eläinmallien tappisoluissa. Rakennusaineiden niukkuuteen viittaa myös se, että tappisolut lyhenivät selvästi ennen kuolemistaan.

Nälkää näkevässä solussa käynnistyy autofagia, jossa solu ravintoa saadakseen alkaa niellä ja pilkkoa omia rakenteitaan. Autofagiaa on kahta laatua: äkillisen ravinnonpuutteen laukaisema makroautofagia ja pitkäaikaisen nälkiintymisen yhteydessä ilmenevä kaperonivälitteinen autofagia (CMA). Viimeksi mainittu autofagian muoto löytyi kaikkien RP-hiirimallien kuolevista tappisoluista.

Kaikki edellä esitetyt tulokset viittaavat siihen, että tapit nääntyvät nälkään pitkällisen ravinnonpuutteen seurauksena. Solujen tärkein ravintolähde on glukoosisokeri. Insuliini säätelee soluissa sekä glukoositasapainoa että mTOR-pitoisuutta. Tutkijat antoivat kokeeksi yhdelle RP-hiirimalleista insuliinia ruiskeena päivittäin 4 viikon ajan. He havaitsivat, että tappikuolemat vähenivät hoidon aikana selvästi, kun solut saivat insuliinin ansiosta enemmän glukoosia.

Miksi tappisolut eivät saa tarpeeksi ravintoa?

Sauvat ja tapit ovat nimensä mukaisesti pitkulaisia soluja. Niiden toisessa päässä on tumarakkula. Näkemisessä tarvittavat rakenteet sijaitsevat ulkosegmentissä, joiden päät ovat kiinnittyneet pigmenttiepiteelisoluihin (RPE). RPE-solut huoltavat sauvoja ja tappeja kuljettamalla niille ravintoa ja happea suonikalvolta ja nielemällä fagosytoosin avulla ulkosegmenttien päitä, jolloin nämä uusiutuvat.

Aistinsolujen tumarakkulat muodostavat verkkokalvon ulomman tumakerroksen (ONL). Terveellä verkkokalvolla sauvasolujen tumia on paksuna kerroksena. Sauvojen tuhoutuessa ONL ohenee. Kun niitä on jäljellä vain yksi kerros, tapitkin alkavat kuolla,

Jokaisessa RPE-solussa on kiinni 20–30 ulkosegmenttiä, joista tilastollisesti vain 1-2 kuuluu tapeille, sillä yli 95 % ihmisen (ja hiiren) aistinsoluista on sauvoja. Tappien nälkiintyminen voi johtua siitä, että sauvojen kuollessa jäljelle jäävien RPE/tappisoluliitosten määrä alittaa kynnyksen, jonka alapuolella riittävää ravinnevirtausta ei enää synny.

Mekanismi selittäisi myös sen, miksi päinvastainen tapaus eli tappisolujen tuhoutuminen ei johda sauvojen kuolemiseen. Verkkokalvon aistinsoluistahan alle 5 % on tappeja, joten vaikka kaikki tapit menetettäisiin, RPE-soluliitosten kokonaismäärä säilyy sauvojen ansiosta niin suurena, ettei kriittinen kynnys alitu.

Eläinmaailmasta tunnetaan tähän liittyvä mielenkiintoinen tapaus. Seeprakalan verkkokalvon aistinsolujakauma on päinvastainen kuin ihmisellä ja hiirellä. Tällä lajilla suurin osa aistinsoluista on tappeja. Kun ne tuhoutuvat geenivirheen seurauksena, myös sauvat alkavat kuolla. Selitykseksi sopii jälleen RPE-soluliitosten kokonaismäärän kriittisen kynnyksen alittuminen.

Mikä neuvoksi?

Vaikka insuliiniruiskeet paransivat tappisolujen eloonjäämistä yhdellä RP-eläinmallilla, on selvää, ettei insuliini sovellu lääkkeeksi sen paremmin hiirelle kuin retiniitikollekaan, sillä se sekoittaa elimistön muun aineenvaihdunnan. Tappien tuhoutumismekanismin selviäminen avaa kuitenkin mahdollisuuden kehittää tältä pohjalta uusia lääkeaineita. Koska RP:n loppuvaihe on geenivirheestä riippumatta aina samanlainen, sama yleispätevä hoito sopisi todennäköisesti kaikille. Jos tappien tuhoutuminen taudin loppuvaiheessa pystyttäisiin estämään ja keskeinen tarkka näkö ja värinäkö pelastamaan, retiniitikoiden elämänlaatu paranisi ratkaisevasti.

Tiedonjyviä noukkimassa Retina Internationalin maailmankongressissa – Matkakertomus Stresasta

Teksti: LKT Sanna Seitsonen, erikoistuva lääkäri, HYKS Silmäklinikka

Hei, teksti-TV:ssä oli tieto, että Italiassa alkoi tänään yleislakko, ilmoitti mieheni tekstiviestillä juuri, kun olin istahtanut Milanoon lähtevään koneeseen juhannusaattoaamuna 2010. Huolestuin, sillä tiesin, että Milanon Malpensan lentoasemalta täytyi matkustaa linja-autolla Milanon rautatieasemalle ja sieltä junalla edelleen Stresaan, jossa maailmankokous pidettiin. Entäpä jos kaikki kyseiset vuorot olisi lakon takia peruttu? Pohdiskelin, että tuskin tässä tilanteessa taksejakaan helposti saa.

Saapuessani Malpensan kentälle kyselin varovaisesti, onko yhtään linja-autovuoroa menossa Milanon keskustaan tämän vuorokauden puolella. Sain hämmentyneitä vastauksia, joiden sisällöstä pystyin päättelemään, ettei ainakaan lentoaseman väkeä lakko ollut vielä tavoittanut. Eikä se lopulta koko viikonlopun aikana tainnut tavoittaa juuri ketään muutakaan. Tapasin matkalla muutaman suomalaisen, jotka olivat myös kuulleet yleislakosta. Totesimme, että tiedämme italialaisten asiat paremmin kuin he itse. Ainoa taho, joka oli todellakin tehnyt lakon, oli Milanon rautatieaseman lipunmyynnin tietokonejärjestelmä. Senkin aiheuttamat haitat oli helposti ohitettavissa ostamalla lippu Stresaan suoraan junasta.

Saavuin Stressaan illansuussa. Juna oli nytkytellyt ohi tylsien ja harmaiden, mutta ei kovin epäsiistien esikaupunkialueiden saapuakseen mystisen vehreälle Maggiore-järvelle, jonka rannalla pieni ja sievä viiden tuhannen asukkaan Stresa sijaitsee. Lago Maggiore on läntisin Italian suurista järvistä ja Stresan kylä uinuu kuin kehdossa vuoristorinteiden suojassa.

Hyppäsin junasta hieman kosteaan ja sumuiseen, mutta lämpimään iltatunnelmaan. Olin kartasta päätellyt, että hotelliini olisi vajaan kilometrin matka. Raahatessani matkalaukkuani alas vanhoja kiviportaita ja kapeita jalkakäytäviä, näin aluksi vain hiljaisilta näyttäviä huviloita, joita ympäröivät ihanan ränsistyneet puutarhat, ja suljettujen aitojen läpi rönsyilivät monenlaiset kirkasväriset kukat. Rantabulevardia lähestyttäessä alkoi villojen eteen ilmestyä autoja ja vähitellen myös ihmisiä iltakävelyllä.

Vein pikaisesti laukkuni hotelliin ja nautin vielä viimeiset hetket ennen auringonlaskua kävelemällä Stresan rantakadun päästä päähän. Onneksi oli vasta kesäkuu eikä Euroopan varsinainen lomakausi ollut vielä alkanut. Turisteja ja muita kulkijoita oli juuri sopivasti. Oli hyvin helppo ymmärtää, miksi Hemingway sijoitti rakastavaisensa juuri tähän kaupunkiin. Kirjassaan Jäähyväiset aseille hän kertoo amerikkalaisesta sotilaasta, joka taistelee 1. maailmansodassa Italian puolella ja haavoittuu. Aluksi sotilasta hoidetaan milanolaisessa sairaalassa, josta hän pakenee saksalaisia ja samalla hänestä tulee sotilaskarkuri. Stresassa hän tapaa rakastettunsa ja salaa he myös yöpyvät siellä, ennen kuin jatkavat pakomatkaa soutaen Lago Maggiorea pitkin Sveitsiin.

Kun lauantai ja juhannuspäivä valkeni aurinkoisena ja lämpimänä, suuntaisin kulkuni vain kivenheiton päässä hotellistani sijainneeseen Stresan kongressikeskukseen, missä Retina Internationalin 16. maailmankokous pidettiin. Kokous vaikutti erittäin suositulta, sillä joillakin luennoilla salit olivat niin täynnä, että seisomapaikkakin täytyi ottaa takarivistä. Se ei tietysti ollut ihme, sillä luentojen aiheet olivat kiinnostavia ja luennoitsijat maailmankuuluja. Hauskaa oli myös todeta, miten lääketieteen sanasto kulkee yli kielirajojen: Pystyin hyvin seuraamaan professori Bruno Lumbroson italiankielistä luentoa verkkokalvon valokerroskuvauksesta, vaikka en ole koskaan italiaa opiskellutkaan.

Arvioni mukaan lounastauko oli niin pitkä, että ehtisin tehdä pienen laivamatkan. Lago Maggiorella on kolme saarta, Isola Bella, Superiore ja Madre, jotka ovat olleet vuosisatoja Borromeon ruhtinassuvun omistuksessa. Isola Bellalle suku on 1600-luvulla rakentanut mahtavan palatsin, jonka halusin nähdä. Aamulla olin jo käynyt rannassa selvittämässä, että pääsen veneellä suoraan tähän saareen ja tunnin kuluttua takaisin, niin että ehdin taas iltapäivän luennoille. Laivamatkasta vastaava kapteeni ihmetteli, miksi olen aikatauluista näin tarkka ja ihmetteli samalla, mistä maasta oikein olen.

Kun sitten viiletin laivan kyydissä ihanassa tuulenvireessä, totesin hämmästyksekseni, ettei varmistelustani ollut mitään hyötyä: Ohitimme Isola Bellan täydessä vauhdissa. Minä ja muutama muu (varmaan saksalainen) turisti osoittelimme paniikissa saarta ja selittelimme, että olimme menossa tuonne. Vastaus oli, että mehän olemme menossa suoraan sinne – Isola Superioren kautta. Tähän pieneen kalastajakylään saimme tutustua puolen tunnin ja yhden jäätelön ajan, minkä jälkeen pääsimme vihdoinkin Isola Bellalle ihastelemaan Borromeon palatsia ja erityisesti sen mahtavaa terassipyramidin muotoon rakennettua puutarhaa. Puutarhassa oli upeiden kukkaistutusten sekä lukuisien patsaiden lisäksi todellinen bonusnähtävyys: Hyvin hoidetuilla nurmikoilla tepasteli täysin valkoisia riikinkukkoja. Ne olivat maata hipovine sulkineen kuin ylväitä morsiamia. Ja erittäin tottuneita poseeraamaan valokuvissa.

Ensimmäinen kokouspäivä päättyi Weng Taon, Jean Bennetin sekä Eberhart Zrennerin luentoihin, joista viimeisessä oli erityisen mukava olla läsnä suomalaisena kuulijana esiteltäessä viimeisimpiä keinonäköprojektin tuloksia, onhan siinä mukana suomalainen retiniitikko Miikka Terho (ks. RP-uutiset 1/2010).

Oma yksityinen iltani sen sijaan päättyi nukahtaen vauhdikkaissa tunnelmissa. Hotellissani oli italialaisparin häät. Äänekkäänä kantautunut musiikki ja juhlien lennokkuus toi väkisinkin mieleen 1970-luvulla valmistuneen Kummisetä-elokuvan hääkuvauksen.

Sunnuntai oli helteinen päivä jo heti aamusta, jolloin professori Gerald Chader piti hyvän ja kattavan luennon, jossa hän kertasi aiempia tutkimustuloksia perinnöllisten verkkokalvosairauksien osalta (vrt. Eeva-Marja Sankilan yhteenveto RP-uutisissa 2/2009). Olen itse väitellyt verkkokalvon ikärappeumasta ja sain ilokseni todeta, että myös tämän tutkimuksen kärkinimet, professorit Caroline C. Klaver, Johanna Seddon ja Gregory Hageman, olivat tulleet Stresaan. Ei tarvinne mainita, että heidänkin luentonsa ikärappeuman uusimmista geenilöydöistä sekä elintapojen ja immunologian vaikutuksista ikärappeumaan olivat erinomaisia.

Tämä kuvastaakin koko Retina Internationalin 16. maailmankokousta, joka oli tieteellisesti kattava ja huolellisesti järjestetty. Siksi edes Stresan kauniit maisemat ja upea ilma eivät voineet pitää poissa luennoilta. Matkustaessani pitkin serpentiiniteitä kohti Malpensan lentokenttää sunnuntai-iltana totesinkin, että tänne täytyy tulla uudestaan – vaikka soutaen, jos sattuu olemaan yleislakko.

Lähteet: Suulliset tiedonannot Stresan asukkailta, Google hakusanalla Stresa ja Kymmenen kärjessä -matkaopas Milano ja järvet, WSOY, Helsinki 2009

Kuvateksti:
Maija Lindroos ja Sanna Seitsonen Stresassa.

Retina Day Iiriksessä ja nettiradiossa

Teksti: Jaakko Evonen

Kansainvälistä retiniitikon päivää vietettiin Helsingin Iiriksessä Retina Day:n merkeissä 23.9.2010. Kaikille avoimessa tilaisuudessa puhuttiin perinnöllisistä silmänpohjasairauksista, niihin liittyvistä tutkimuksista sekä kehitteillä olevista hoitomuodoista. Ensimmäistä kertaa luentoja saattoi kuunnella myös oman tietokoneen ääressä nettiradion kautta.

Maija Lindroos toi terveiset kesän järjestökokouksista Italiasta ja Islannista. Hän käsitteli avauspuheenvuorossaan myös sitä, kuinka viime aikoina tieteen ja tutkimuksen saralta on alkanut kantautua positiivisia merkkejä mahdollisista hoitomuodoista. Ja näin myös Retina Day:ssa kävi ilmi, sillä kaikki luennoitsijat kertoivat rohkaisevia tuloksia.

Katsaus tieteen saavutuksiin

Sirkka-Liisa Rudanko valotti viime kevään Arvo 2010 -kokouksen antia ja käsitteli mm. geeniterapiaa, solusiirtoja, antioksidantteja sekä sähköisiä keinonäköimplantteja. Geeniterapiassa on päästy pisimmälle LCA:n hoitotutkimuksissa. Tulokset ovat olleet erittäin rohkaisevia. Myös uuden nanoteknologian käyttömahdollisuuksia on tutkittu.

Eräs mielenkiintoinen hoitomuoto on solusiirto, jota on testattu eläinmalleilla.  Verkkokalvoja pystyttäisiin periaatteessa korjaamaan erikoistuvilla kantasoluilla. Niiden muuntautumiskapasiteettia on selvitetty, ja tulokset ovat olleet varovaisen lupaavia.

Sanna Seitsonen osallistui Retinitis-yhdistyksen sponsoroimana Italian Stresassa viime kesänä pidettyyn Retina Internationalin maailmankongressiin. Hän kertoi matkastaan ja referoi Gerald Chaderin siellä esittämää koostetta retinitis-tutkimuksen nykytilanteesta.

Suomalaisten retinitis-geenivirheiden kartoitus on hyvällä alulla. Anna-Kaisa Anttonen totesi kuitenkin luennossaan, että mutaatiodiagnostiikka on haasteellista. Suomen yliopistosairaaloiden perinnöllisyysklinikat ovat tehneet tunnettujen mutaatioiden testauksia, mutta vain harvojen potilaiden geenivirhe on löytynyt niiden avulla. Siksi tarvitaan RP:n kannalta merkittävien koodaavien DNA-alueiden tarkempaa kartoitusta.

Omakohtainen kokemus keinonäöstä

Lopuksi lavalle astui Miikka Terho, joka puhui kokemuksistaan verkkokalvoimplantin käyttäjänä. Hän oli päässyt mukaan prof. Zrennerin johtamaan pilottitutkimukseen vuonna 2008. Terho kertoi, että hän sai heti alusta lähtien näköaistimuksia, koska retinaimplantti onnistuttiin sijoittamaan täsmälleen oikeaan paikkaan verkkokalvon alle. Hän kertoi erottaneensa esim. kirjaimia, ihmishahmoja ja pöydällä olevia esineitä, mutta aivot vaativat harjaannusta oppiakseen tunnistamaan ne uudestaan.

Keinonäköimplantteja asennetaan maailmalla sekä verkkokalvon päälle että alle. Terhon mukaan jälkimmäisessä eli subretinaalisessa vaihtoehdossa on päästy suhteellisen hyviin näöntarkkuuksiin. Toinen ratkaisu, jossa käytetään ulkoista, silmälasin sankoihin kiinnitettyä kameraa, ei ole Terhon mukaan yhtä käytännöllinen. Subretinaalinen implantti jäljittelee paremmin normaalia näkemistä, sillä katseen voi kohdistaa silmillä. Ulkoista kameraa käytettäessä suuntaus tapahtuu epämukavasti päätä kääntelemällä  

Terho oli iloinen siitä, ettei verkkokalvo vaurioitunut implantin asentamisesta eikä poistamisesta. Tämä tarkoittaa hänen mukaansa parhaimmillaan sitä, että asennettu implantti voidaan myöhemmin vaihtaa kehittyneempään versioon. Hän itse on saamassa uuden sukupolven implantin silmäänsä ensi vuoden kuluessa. Toisin kuin prototyyppi, se saa jäädä paikalleen pysyvästi, ja sitä voi käyttää normaalissa arkielämässä. Hieno asia on myös mahdollisuus säätää laitteen herkkyyttä sisä- ja ulkotilojen välillä.

Terhon esitys kirvoitti vilkkaan yleisökeskustelun, johon osallistuivat myös yhdistyksen asiantuntijaryhmän jäsenet. Retina Day oli kokonaisuudessaan antoisa. Maailmalla on kehitteillä lukuisia hoitomuotoja, ja osa niistä saattaa olla potilaskäytössä jo lähitulevaisuudessa, jolloin retiniitikot voivat vihdoin saada näköongelmiinsa teknisten apuvälineiden lisäksi myös lääketieteellistä apua.

Kuvateksti:
Retina Dayn puheenjohtaja, dos. Riitta Salonen Väestöliitosta jututtaa illan päätähteä Miikka Terhoa, joka on mukana Saksan keinonäkötutkimuksessa.

Kuvateksti:
Luento-osuuden jälkeen maistui illallinen. Noutopöydän ääressä etualalla vas. Arja Pölkkynen, Anna-Kaisa Anttonen, Riitta Salonen ja Sirkka-Liisa Rudanko.


Viimeisin päivitys: 12.10.2019
Sivun alkuun

Linkki sivun sisältöön
Retinan silmälogo pienikokoisena

Sähköposti: info (at) retina.fi | Puhelin · 045 135 7611
Osoite: Marjaniementie 74, 00930 Helsinki
[ Itäkeskus, Näkövammaisten palvelu- ja toimintakeskus Iiris ]
© 2019 Retina ry | Tietosuojaseloste